Nem sempre. A negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico pode ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). É possível discutir a cobertura, inclusive por medida de urgência. Recomenda-se solicitar a negativa por escrito.
Direito à saúde e planos de saúde
Negativa de cobertura de cirurgia ou tratamento e reajustes de plano de saúde. Veja como atua a Alayon Advogados em São Paulo.
Como a lei regula os planos de saúde
As relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde são reguladas pela Lei nº 9.656/1998, pelas normas da ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor. Os conflitos mais comuns envolvem negativa de cobertura de cirurgias, exames e tratamentos, e reajustes de mensalidade.
A Alayon Advogados atua em São Paulo na análise de contratos e negativas e nas medidas judiciais cabíveis, inclusive pedidos de urgência quando há risco à saúde do paciente.
Em que situações o escritório atua
- Negativa de cobertura de cirurgias, exames e tratamentos
- Revisão de reajustes de mensalidade
- Pedidos de urgência (liminares)
- Defesa do consumidor de saúde suplementar
Como funciona o atendimento
1. Primeiro contato
Você apresenta a situação por WhatsApp, telefone ou presencialmente, no Jardim Paulista.
2. Análise do caso
Um advogado examina os documentos e identifica as medidas juridicamente possíveis.
3. Definição da estratégia
As alternativas são explicadas com clareza, incluindo riscos e prazos, antes de qualquer medida.
Perguntas frequentes sobre direito à saúde e planos de saúde
Não. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado ao teto definido pela ANS. Nos planos coletivos, o índice é negociado, mas pode ser questionado quando não há justificativa ou é desproporcional. O reajuste por mudança de faixa etária é vedado a partir dos 60 anos (Estatuto da Pessoa Idosa, art. 15, § 3º).
O plano individual ou familiar só pode ser rescindido pela operadora em caso de fraude ou de falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação prévia do consumidor (Lei nº 9.656/1998, art. 13). Nos planos coletivos, valem as regras do contrato e as normas da ANS.
A lei fixa como limites: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V). Para doenças preexistentes, pode haver cobertura parcial temporária de até 24 meses.
Pode ser obrigado, em situações específicas. A Lei nº 14.454/2022 prevê a cobertura quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. A aplicação desses critérios depende do caso concreto e de prescrição médica fundamentada.
A ANS fixa prazos máximos de atendimento, que vão do atendimento imediato, em urgência e emergência, a 21 dias úteis, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas (Resolução Normativa ANS nº 566/2022). O descumprimento pode ser objeto de reclamação na agência.
As respostas acima têm caráter exclusivamente informativo e não substituem a análise do caso concreto. Para orientação sobre a sua situação, procure um advogado de sua confiança, especializado na área.
Outras áreas de atuação
Fale com o escritório
Entre em contato para apresentar a sua situação. Cada caso é analisado individualmente por um advogado inscrito na OAB/SP.