O plano de saúde negou minha cirurgia: o que fazer?

Nem sempre. A negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico pode ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). É possível discutir a cobertura, inclusive por medida de urgência. Recomenda-se solicitar a negativa por escrito.

Não. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado ao teto definido pela ANS. Nos planos coletivos, o índice é negociado, mas pode ser questionado quando não há justificativa ou é desproporcional. O reajuste por mudança de faixa etária é vedado a partir dos 60 anos (Estatuto da Pessoa Idosa, art. 15, § 3º).

O plano individual ou familiar só pode ser rescindido pela operadora em caso de fraude ou de falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação prévia do consumidor (Lei nº 9.656/1998, art. 13). Nos planos coletivos, valem as regras do contrato e as normas da ANS.

A lei fixa como limites: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V). Para doenças preexistentes, pode haver cobertura parcial temporária de até 24 meses.

Pode ser obrigado, em situações específicas. A Lei nº 14.454/2022 prevê a cobertura quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. A aplicação desses critérios depende do caso concreto e de prescrição médica fundamentada.

A ANS fixa prazos máximos de atendimento, que vão do atendimento imediato, em urgência e emergência, a 21 dias úteis, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas (Resolução Normativa ANS nº 566/2022). O descumprimento pode ser objeto de reclamação na agência.